《心理动力学心理治疗简明指南》读书笔记 第六章 开始治疗
今天更新《心理动力学心理治疗简明指南》的第六章读书笔记，经过了前面的铺垫，终于在这一章里，我们开始进入了治疗程序，所以这一章的标题也叫做“开始治疗”。但我仍然要强调的是，在前面的评估阶段，治疗实际上已经开始，此处只是为了理解治疗过程的方便而取的名字。
1.当开始阶段的评估结束的时候，咨询师有必要和来访者讨论即将开始的治疗过程，讨论的内容包括可选择的治疗方法，每种方法的效用等，让来访者有心理准备。心理动力学当然也是选择之一，如果来访者明确表示不希望采用动力学咨询，则咨询师应该考虑转介。
2.如果理解心理动力学治疗，就其本质来看，动力学治疗过程是帮助来访者学习一种新型的解决问题的方法（来访者大多并不知道什么是心理动力学治疗）:
这个新型方法对什么样的问题有效果呢，其作用范围包括：个人生活经历、意识范围之外的心理活动、对内心世界（心理现实）的理解。
而个体的心理现实取决于过去的经历以何种方式被无意识地用作当前行为（情绪、思想、幻想、行动）的模版。
3.咨询师在这个阶段说明治疗的目标和过程非常重要，这涉及到帮助来访者建立安全的氛围。书中用了内科医生的比拟，相当于咨询师也要想办法对来访者进行最初的教育。下表就是咨询师需要在这个阶段完成的重点任务：
在现代精神分析看来，移情是整体治疗过程中最重要的部分，因而动力学治疗需要在一开始就让来访者了解移情是什么，为什么移情是整个治疗的核心部分，但是对于某些来访者，移情就是很难，动力学治疗对于这一类来访者产生效用也很困难，我们要承认这一点。
4.咨询师如何让来访者明白，通过教育、解释和举例子的方式，再一次打破惯常的对心理事件和过程的理解，在达到动力学治疗的效果的过程中，是重要的途径。教育在这里是允许的，但是最好只解释一遍，不要重复，当然这不是绝对的。在教育过程中，咨询师要观察来访者的情绪，是否会阻碍理解，如果来访者并不需要解释，咨询师可以暂时停下来。
5.在开始治疗后，咨询师需要铭记在心的第一法条是--不要伤害。为什么？因为心理动力学治疗太强大了，影响力巨大，就像无人可以否认妈妈对于一个孩子的影响一样，咨询师作为来访者的移情对象，往往也有着巨大的潜在影响。如何保持安全和距离，这是非常难的事情，也是资深咨询师的经验所在。
6.关于节制和自由联想
节制的意思就是咨询师少说，多倾听，关键是听来访者如何组织他的内心世界。如果患者询问，咨询师可以像下面这样解释：
“你可以谈任何想谈的话题，如果你谈出浮现于脑海里的任何内容，那会很有帮助。我知道做到这些是很难的。”
这种交流方式，就是自由联想。无论是经典精神分析还是现代精神分析都主要依靠这种方式进行咨询。在心理动力学治疗中，来访者只是接近这种状态，而如果进入真正高频的传统精神分析，来访者一般才能真正达到这种状态。
下表是开始治疗后，来访者需要做的事情，也是咨询师需要关注来访者是否已经具备了动力学治疗的基本条件的标准：
自由联想总是相对的，尤其在开始阶段，来访者总有阻抗和防御。阻碍来访者去体验不舒服的情绪和冲突的思维方式被称为防御机制。咨询师需要在合适的机会分享对此的观察，并且用一种让来访者自我觉察的方式去体会，而不是仅仅简单地告诉TA。
在理解来访者的防御机制后，移情和反移情都会浮现。为什么？因为需要共同工作，一起分析。分析阻抗，构成了来访者最终能够选择替代行为的基础，这也就是传说中的将无意识部分意识化的过程。注意：初学咨询师经常犯的错误是急于解释！让来访者参与这项分析工作，而不是让TA等着坐享其成。
然而另一方面，当在咨询过程中出现咨询师长时间的沉默时，也容易使来访者感到挫败，这来源于咨询师未能使来访者感受到TA与其在一起，而不是由沉默的尴尬造成的。在一个具有张力的咨询中，即使沉默也是有意义的。
7.安全氛围
可以把心理咨询比作：舞台上的心理戏剧。舞台就是咨询的所有设置，戏剧就是咨询本身。也有人说过，心理咨询就像一场咨询师和来访者共同做的一场大梦。
治疗师的节制和中立，给患者提供了“退行”的机会，可以直面自己的无意识部分而不用害怕和抗拒。
来访者对于协同工作的体验太重要了，远远大于对任务的分工。这句话的意思是，当来访者真正体会到TA可以像一个孩子一样，比在意识层面认识到TA可以畅所欲言，更加重要。
8.关于医生式关心的态度
首先，人们对于治疗师和咨询师传统的冷漠、疏远、专横，抑制、无情、隔离等刻板印象，是错误的。节制是相对的，要服从于目标，即安全工作联盟的建立。这意味着只要有利于工作联盟的建立，咨询师可以尝试一些突破性的操作（遵守伦理规则是基本要求）。
真正的动力学咨询师都应该是最人本的，关注人的深层情感。其关键的态度是理解、深度的共情。理解来访者在生活中的痛苦，在咨询室中重复体验过去的痛苦，当然，还有来访者为改变所付出的努力。
9.开始治疗阶段的失望
咨询中的失望是无法避免的，这也是心理咨询的有限性的一部分。
来访者的失望来自于混乱、挫败和无助感，相比于评估阶段，在开始治疗后，这个阶段的支持开始减少，而分析增多。无论是来访者还是咨询师，都必须面对这个失望，忍受TA，直到度过这个难熬的阶段，否则咨询就将结束。
10.关于移情、防御和阻抗的早期体验
根据弗洛伊德的观点，所有的人类关系都是移情关系。
现代的观点，在各种关系中，过去的记忆被激活是移情的本质。过去关系的某些特征总会在现在的关系中被重演。
无论我们采信哪一种观点，人类关系总是在重复过去的经验和记忆，这是毋庸置疑的。
心理咨询师的节制，其目的正是创造一种白板效应，把自己塑造成一块空白画布，可以让来访者把自己的过去画在这块画布上。在画画的过程中，来访者会运用防御手段对抗自己的不舒服，比如掩盖自己很疯狂的一些想法等，这就是阻抗。
咨询师对来访者的面质的作用主要有两点：1）澄清来访者的情感体验；2）让来访者直面他曾经否认但是证据确凿的态度。这种做法可能会让来访者退出治疗，但是这是正常的。咨询师应该将这种行动化看成是来访者的防御。
来访者防御性的思维或者情感通常包括：自我怀疑、自我愤恨、无助、对他人的恨与爱（更常见的是对咨询师的情感）。
11.治疗初期梦的运用
本书中，作者提到了一个非常有意思的观点，即治疗初期的梦，特别能揭示来访者的核心冲突。治疗后期的梦，反而会更加晦涩难懂，因为治疗过程往往会增加阻抗的出现，来访者变得更频繁地使用防御来保护自己。
正是基于此，梦可以作为引导来访者觉察自己的无意识的一种方式。
