呕逆阴阳辨：从“火灼金鸣”到“水泛舟倾”的升降玄机

《金匮要略》有云：“呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”此言治病必求其本。然临床见呕，或如烈火焚金而心烦，或似巨浪覆舟而饮水反吐，二者一阴一阳，一火一水，治法迥异。清代温病大家吴鞠通曾叹：“呕证最易惑人，热呕似寒，水呕类火，若非洞彻阴阳，必致动手便错。”（《温病条辨》）今析此二证，实为中医“同病异治”智慧之精妙体现。

一、心烦而呕：火灼金鸣，阳亢之变

1. 病机探微：三焦郁火冲逆

《素问·至真要大论》云：“诸逆冲上，皆属于火。”此呕非寒非虚，乃“君相二火交炽，灼伤胃络”所致：

少阳火郁：胆火横逆犯胃，《伤寒论》96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。”小柴胡汤证之呕，恰如“薪火入鼎，水沸而溢”（《伤寒贯珠集》）。

阳明燥热：胃火炽盛，气逆不降，《伤寒论》207条：“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。”其呕如“洪炉沸水，上冲壶口”（《医学心悟》）。

2. 辨证要诀：火象昭然

心烦如焚：火扰神明，坐卧不安，《伤寒论》76条：“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹。”

呕物酸苦：胆汁上逆则口苦，胃火灼津则吐酸，《医宗金鉴》云：“热呕如酿醋，其味刺鼻。”

舌脉特征：舌红苔黄燥，脉弦数或洪大，恰如《濒湖脉学》所言：“数脉为热，洪脉如浪。”

3. 治法立方：清降相济

少阳火郁：小柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、生姜）疏肝利胆，如叶天士言：“柴胡如春风化雨，散少阳郁火。”（《临证指南医案》）

阳明燥热：竹叶石膏汤（竹叶、石膏、麦冬）清胃生津，《伤寒附翼》喻其“如甘霖降暑，火灭金宁”。

二、渴而饮水呕：水泛舟倾，阴浊之逆

1. 病机探微：寒饮停聚中州

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”此呕非热非实，乃“阳不化气，水停心下”所致：

脾虚失运：中阳不振，水湿内停，《伤寒论》67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。”茯苓桂枝白术甘草汤证之呕，恰如“舟载重水，稍动即倾”（《伤寒来苏集》）。

膀胱气化失司：太阳腑病，水蓄下焦，《伤寒论》71条：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”其呕如“地泉上涌，冲毁井栏”（《医宗金鉴》）。

2. 辨证要诀：水饮明征

渴不欲饮：津液不化，虽渴而饮入则吐，《金匮要略》云：“先渴后呕，为水停心下，此属饮家。”

呕物清冷：吐出清水痰涎，《医林改错》形容：“水呕如泉涌，其质清冷。”

舌脉特征：舌淡苔白滑，脉沉弦或濡缓，正如《诊家正眼》云：“沉弦主饮，濡缓主湿。”

3. 治法立方：温化并行

痰饮停胃：小半夏加茯苓汤（半夏、生姜、茯苓）化饮降逆，如徐灵胎所言：“半夏如砥柱中流，镇水逆而安中州。”（《医学源流论》）

水蓄下焦：五苓散（茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝）化气利水，《伤寒附翼》赞其“如开闸放水，江河归海”。

三、阴阳呕逆鉴别：水火不容，治法霄壤

1. 辨口渴：

热呕：渴喜冷饮，饮后暂安；

水呕：渴不欲饮，饮入即吐。

《伤寒溯源集》云：“热渴如旱苗求雨，水渴如湿泥拒水。”

2. 察呕物：

热呕：酸苦稠浊，气秽冲鼻；

水呕：清稀冷沫，无臭无味。

《医宗金鉴》妙喻：“火呕若酿醴，水呕如涌泉。”

3. 审脉象：

热呕：脉象洪数，如烈火燎原；

水呕：脉象沉弦，似暗流涌动。

《濒湖脉学》明示：“数洪阳证，沉弦阴候。”

升降出入，妙契阴阳

仲景立法，示后人以规矩：

治热呕：当遵“热者寒之”，降火如瀑布倾泻；

疗水呕：须循“寒者热之”，化饮似春阳融冰。

清代名医喻嘉言治一商贾，见其呕而渴极，误投白虎汤反剧，后改五苓散立愈，正是深谙“同呕异治”之妙。今人临证，当如《周易》所言：“观乎天文以察时变，观乎人文以化成天下。”辨呕证亦当观天察地，使火降水平，则升降复常，呕逆自平矣！