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步步惊“心” :走到地下车库突然“断片”,37岁男子脑中风!发病突然且无症状,健康人群建议体检加做心超检查

37岁的洪先生经历了一回“生死历险记”。

“你现在马上去医院急诊,很可能是中风了!”4月14日傍晚,洪先生挂了和朋友的电话,一个人打车匆匆赶往离家最近的浙江医院三墩院区。“在去医院的路上,我心里还抱有一丝侥幸,平时身体还算健康,还那么年轻,希望不是中风。”

症状两天前就出现了。4月12日傍晚,洪先生大脑突然一片空白,持续了十来分钟。那时的他,刚和朋友告别走到地下车库。洪先生家人看他一直没回家,打他手机也没人接,有些着急。半小时后,家人接到洪先生来电,说刚开车出来准备回家。“是那种莫名其妙的断片,什么都不知道了,事后对发生的一切都想不起来。”洪先生回忆道。

洪先生意识到自己可能不对劲,2天后给当医生的朋友打了个电话,这才有了开头的对话。医院急诊头颅磁共振显示大脑海马区急性脑梗死,洪先生果然中风了!

脑血管流行病学资料显示,我国有四成的人从25岁开始就有可能发生中风。网上时不时爆出新闻:第一批“90后”已成为中风高发人群,这不是危言耸听。

中国是全球卒中大国,中国人发生卒中的年龄要比欧美人群早10-15岁。《中国卒中报告2024》显示,脑卒中是国民死亡的第一位病因,且是单病种致残率最高的疾病。

事实上,脑卒中不仅是因高血压、糖尿病、高脂血症等血管性因素引发,还可能是心脏原因造成的,医学上把这种卒中称为心源性卒中。

浙江省医学会心血管病学分会主任委员、浙江省心源性卒中“小而强”临床创新团队带头人、浙江医院院长毛威教授说:“心源性卒中在缺血性卒中里占比20%-30%,但目前国内医院没有专门的科室治疗心源性卒中,患者辗转于神经内科、心血管内科等科室,无法得到全链条的医治与照护,这正是我们想做的事。”

心源性卒中发病非常突然,通常在栓塞发生之前可能没有明显症状。与其他病因相比,心源性卒中病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差,尤其值得警惕。

家里长辈都有高血压病史

没想到自己不到40岁就中招了

说回洪先生的遭遇。

接诊的急诊医生安排洪先生做了头颅核磁共振检查。检查结果很快出来:大脑海马区急性脑梗死!洪先生被迅速转到神经内科进一步排查脑梗的原因。脑血管CTA和颈动脉CTA检查结果显示洪先生的动脉非常光滑,他有高血压,但大血管都不存在堵塞。

“这时候我们和神经内科会诊,高度怀疑他是心源性卒中。40岁之前的心源性卒中患者,我们首要考虑的病因是卵圆孔未闭。”毛威教授说。毛威教授迅速为洪先生安排了右心声学造影检查,超声右心造影显示房间隔卵圆窝部位大量右向左反流,确诊为卵圆孔未闭导致的心源性卒中-脑梗死。

排查出了原因,紧接着就是从源头上杜绝二次复发。4月18日,毛威教授为洪先生进行了微创的卵圆孔未闭封堵术。这一手术是为了将卵圆孔未闭形成的小裂隙进行封堵,不给血栓通过该路径再次跑到脑子里去的机会。

术后,快报记者在病房见到了洪先生和他太太。洪先生躺在病床上,戴着测动态心电图的仪器,神志和意识都很清醒。“我这次真的是命大,及时发现中风原因,及时治疗。不敢想象如果偏瘫了,一家人日子该怎么过!”

交谈中,记者得知洪先生和朋友经营一个台球室,平时作息不太规律,熬夜是家常便饭。由于家里长辈都有高血压病史,他在20多岁时就被查出高血压。“其实中风我没有那么意外,只是没想到这么年轻就中招了。”洪先生说。

好在掉落的血栓栓塞部位导致的神经功能受损不大,没造成任何后遗症,洪先生术后第二天就出院了。“卒中的原因及时得到排查,避免了卵圆孔未闭导致二次中风的风险。”毛威教授说。

房颤10年4年前中风导致偏瘫

担心二次中风

他赶赴千里寻找病因

并不是每个人都能有像洪先生这样的好运。

78岁的老李有10年房颤病史。房颤带给老李的是时不时心脏跳动变快,除此之外,他没感觉有其他不适。因此,他一直没把房颤放在心上。“最多就是心脏跳得快一点,又不会出人命。”老李家住沈阳农村,觉得跑一趟省城医院是件大麻烦事,一直没有治疗房颤。

4年前,老李突然出现右侧肢体肌力下降,走路也不稳了。家里人这才急匆匆把他送到医院,当地医院确诊老李是中风了,错过了溶栓时间,靠吃药治疗。老李也因此留下了严重的后遗症,他的右侧肢体肌力始终没有恢复,如今大部分时间都躺在床上,偶尔出门要靠拄拐才能行走。

老李是怎么找到浙江医院来的?“我听人介绍,说这里看得好。看了一些视频,说我这样的情况很可能二次中风,赶紧过来查查,我到底是因为啥原因中风的。”老李这次下了“血本”,千里迢迢赶到浙江。

接诊老李的是心源性卒中“小而强”团队临床负责人、浙江医院心血管内科副主任汤益民主任医师。了解老李的需求后,汤主任给他安排了系列检查。“可能是动脉粥样硬化引起的中风,也可能是心源性卒中,我们要逐一进行排查。”

就像侦探一样,汤主任根据一块块碎片找犯案“元凶”。脑血管和颈动脉CTA很光滑,造成半侧肢体偏瘫的病变血管还是很明显的,故排除。绕了一圈,回到了老李的房颤上。汤主任最终确定老李的卒中是房颤引起的,建议他立即接受房颤消融治疗,同时进行左心耳封堵。

心脏的血栓为什么跑到了脑子里?

人到60岁就该重视心脏问题,尤其是房颤

心源性卒中血栓的脱落,基本是无缘无故的,和气温及时间的变化没有什么关联。这就意味着,心源性卒中可能发生在任何季节或一天中的任何时候。

“堵塞的血管是随机的,血栓的大小也不一,血栓如果比血管大,势必会堵住血管。所以这是一个非常随机的事件,我们都说这是看老天爷要不要你的命。”毛威教授说,随机性是心源性卒中的一大特点。

很多人可能会好奇一个问题:心脏的血栓是怎么形成的?心脏里的血栓为什么会跑到脑子里去,而不是去身体的其他位置?

在讲病理机制前,我们先要对心脏运送血液的机制有个大概了解。心脏分为四个腔,像一个“十”字交叉的结构,上面称为心房,下面称为心室。全身的血流从上腔静脉和下腔静脉回流到右心房,右心房再经过右心室把血液打到肺动脉,通过氧合交换,把二氧化碳释放到肺泡里排出体外,再将富含氧气的动脉血回流到左心房。左心房再流经到左心室,左心室收缩后,就通过大动脉将血液送到全身。

研究报告显示,房颤引起的心源性卒中占全部心源性卒中的70%,房颤患者卒中风险是非房颤人群的5-17倍。“70岁以上的人,有10%发生过房颤或正在发生房颤。”毛威教授提醒,超过60岁,就该对心脏问题引起重视,尤其是房颤。

左心房发生房颤,左心房的收缩功能就丧失了,血液变得缓慢,容易形成血栓。同时,人体在形成血栓的过程中,也在不停地分解血栓。在分解血栓时,血栓会脱落掉下,如果刚巧掉到了左心室,就会通过大动脉输送到全身。

脑中风占绝大多数,也有人会发生肠系膜动脉、肾动脉、脾动脉等栓塞。为什么跑到脑子里的多?毛威教授介绍,因为大脑的耗氧量很大,人体有四根大动脉是给大脑供血的,首先要保证大脑的供氧。血流量大,所以血栓往大脑里跑的概率要远高于跑到身体其他部位。

20%的人出生后卵圆孔没有完全闭塞

代谢废物会通过裂隙跑到全身

卵圆孔未闭形成的血栓和房颤的机制截然不同。卵圆孔未闭、房缺等先天性心脏病形成的血栓与静脉系统相关,与房颤动脉系统的血栓不一样。

“有近20%-30%的人的卵圆孔并没有完全闭塞。当你用力咳嗽、屏气时,右心压力增高,静脉血就通过卵圆孔未闭的裂缝跑到左心系统去了,那就可能跑到全身,引起中风。”毛威教授提到,静脉血从全身回流各种各样的代谢废物,可能会有很多“小碎片”,比如长期不动的人,下肢会形成静脉血栓,血栓脱落后也可能通过卵圆孔未闭的裂缝跑到全身,引起动脉栓塞。

和文章开头的洪先生一样,40岁之前没有明确动脉粥样硬化疾病的患者,一般都考虑优先筛查卵圆孔未闭。如果确认没有闭合,哪些卵圆孔未闭需要封堵?毛威教授介绍,已经发生过脑梗死,不明原因的癫痫、体位改变诱发的低氧血症、进行性加重的睡眠呼吸暂停等,临床排除了其他原因,可以考虑进行卵圆孔未闭封堵术。至于更常见的偏头痛、头晕等症状,如果导致严重影响工作和生活的症状,或从事特定职业,如游泳运动员、潜水工作者、管乐手等,在充分评估超声高危特征后也可以考虑进行介入封堵。

不要错过“黄金救治”4.5小时

一个半身肌无力一个用药不到2小时明显好转

两位卒中患者的不同人生——

心源性卒中发生时有哪些特别的症状?

浙江医院神经内科主任刘小利主任医师提到,不同血管的供血位置不同,管理的功能也不同。卒中会出现什么表现,取决于堵塞的位置。“不是所有的卒中患者都会偏瘫。也有部分患者是轻型卒中,除语言、四肢的表现外,还有的卒中患者表现为头晕、头痛。”

卒中的识别,主要记住这个口诀:BEFAST,可体现在身体的各个部位,头部、眼部、脸部、四肢、语言功能等。

卒中救治最要紧的就是时间。错过了救治的黄金4.5小时,可能结果就截然不同。

“我之前接诊过一个60多岁的女性,她一早去菜市场买菜,突然整个人无力,走路也走不动,当时路人反应很快,马上打了120要送她去抢救。没想到,这个患者不肯去,坚持要回家,打电话给儿子,等着儿子回来。”刘主任回忆,“患者儿子在余杭上班,当时正是早高峰,堵车厉害,等她儿子好不容易到了,还四处打电话问医生朋友,后来送来我们医院已经下午了。”

很显然,这个患者错过了黄金抢救时间,失去了溶栓的机会,恢复得不太理想,如今依旧留下了半身肌无力的后遗症。“如果她当时直接被120送来,结果会很不同。”

50多岁的王先生是另一个典型。4月10日,杭州的气温一夜入夏,飙升至32℃。

王先生从东北赶来杭州旅行,坐了十多个小时高铁到杭州,一下车就赶去灵隐寺。没想到,灵隐寺还没到,王先生就出现了突然不能说话、口角歪斜、无力的表现。他反应非常快,意识到自己可能中风了,立刻打了120。120赶来,把王先生送到离西湖最近的浙江医院灵隐院区。

“他从发病到送来医院还不到半小时,”刘主任说,当时经过评估,立刻就安排了给他进行溶栓。从发病到用药,大概用了1.5小时。用药还不到两小时,王先生的症状就出现了明显好转:无法说话、口角歪斜、无力的症状都消失了。入院第三天,王先生就回到东北继续后期进一步的康复治疗。如今,没有留下任何后遗症。

到底要不要溶栓?交给医生专业评估

患者及家属第一时间该做的事:拨打120

用药是否及时,是决定脑卒中治疗效果的一大因素。关于卒中后是否要进行溶栓,刘小利主任表示,溶栓效果肯定要比不溶好,但需要经过医生的评估,不是所有的卒中患者都适合溶栓,如果是多处血管狭窄或部分心源性卒中患者,溶栓效果并不好。

“发生卒中超过4.5小时的患者,一般都不考虑进行溶栓,神经细胞大量死亡后,患者获益会大幅下降。”值得一提的是,《新英格兰医学杂志》发表的一项研究证明,后循环脑梗死患者的静脉溶栓时间窗可以从传统的4.5小时大幅提升到24小时,这意味着部分卒中患者在经过专业医生评估的情况下,有机会在卒中发生24小时后进行溶栓治疗,这将极大地改善预后、降低致残率。

刘主任救治了无数卒中患者,发现很多患者在发生卒中后都做了一样的事:决定在家等等,说不定症状会改善,不行再去医院;打电话给不在身边的子女,等子女从外地赶来;四处打电话询问当医生的亲朋好友,咨询是否该去治疗或去哪里治疗;以为是自己的基础病引发的,赶紧吃降压药等平时在吃的药物……

“上面说到的这几点都是非常不可取的,”刘主任强调,出现了任何类卒中表现,第一时间该做的事就是拨打120,卒中120会自动匹配附近有溶栓、取栓资质的医院进行救治。

“很多时候,脑卒中的起病很急,可能走着走着或一觉醒来就不对了,请第一时间让患者躺平,然后马上拨打120,尽量描述清楚发病的时间和症状。”

哪些人更容易发生心源性卒中?

体检多做一个心超很有必要

那么,什么样的人更容易发生心源性卒中?

这正是毛威教授带领的心源性卒中“小而强”团队目前在做的事。“风险评估很重要,我们想做的就是前移防治关口,提前筛查高危人群,这样才能够大幅降低卒中的风险。等卒中发生了再来治疗,效果会差很多。”

毛威教授提到了两个可行的办法,第一,在体检中加入心脏超声检查;第二,通过AI系统智能判断核磁共振检查的结果。很多人可能在其他科室做了核磁共振检查,AI通过比对心源性卒中的特点,找到一些典型特征,再进一步筛查诊断出高危人群,这也是将防治关口前移的一大举措。

心源性卒中能预防吗?当然。如果你已知自己有房颤等心脏疾病,请一定不要以自身有没有不舒服来评判疾病的严重程度,要及时就医。毛威教授强调,房颤病情与症状没有直接关联,因为有相当一部分患者没有症状。目前房颤的治疗已非常成熟,可以通过对房颤的评分,完成规范治疗,从而预防房颤引起的卒中。

需要做哪些初步筛查?心脏超声很有必要,建议健康人每五年做一次。心电图、动态心电图、右心声学造影等检查可作为辅助检查,进一步筛查。

根据临床接诊的情况看,心源性卒中如果没有找到病因所在,二次中风的比例非常高,尤其是房颤。因此,精准诊断,找到准确原因,在卒中治疗结束,继续进行心脏相关手术,真正从源头上解决问题很必要。

什么时候是康复的最佳时机?越早越好

治疗的下一步是康复。什么时候是康复的最佳时机?越早越好。浙江医院设有专门针对心脏的心脏康复科,这在其他医院很少单独设置,主要针对心力衰竭和急性心肌梗死后及卒中后的患者进行心肺和运动机能康复。

浙江省心源性卒中“小而强”临床创新团队由毛威教授领衔,设有心源性卒中专病门诊及多学科联合门诊和查房机制,由心血管内科、神经内科、神经介入科、康复医学科、医学影像科、超声医学科等多学科专家组成,依托浙江省心血管病防治研究中心、全省中西医结合循环系疾病诊治重点实验室、省心血管疾病精准诊疗和创新中药工程研究中心,以心源性卒中临床难题为导向开展基础、临床和成果转化研究。

“我们想做的事就是解决心源性卒中患者就诊科室选择困难的难题,同时提高主要病因房颤和卵圆孔未闭的筛查率,优化急性卒中救治流程,提高抗凝和符合适应证患者的左心耳封堵、卵圆孔未闭封堵治疗率,提升康复治疗率。”毛威教授介绍,在浙江医院先进的医疗设备加持下,能为省内外心源性卒中和房颤、卵圆孔未闭等高危患者提供最优质的一站式诊疗服务。

除了临床上的贡献,浙江省心源性卒中“小而强”临床创新团队在科研工作上也做了不少努力。作为浙江省唯一的心血管病防治技术牵头单位,发布了首部《浙江省心脑血管疾病风险分布与防控形势》报告,反映了浙江省心脑血管病流行趋势和防控现状;针对房颤患者研发了拥有自主知识产权的体表心电三维重建,有望实现进口替代;发表了《卵圆孔未闭的临床特征和预后影响因素及全外显子研究》,努力突破房颤发生和卵圆孔未闭卒中预测难题,为全省心脑血管病防治做出更多贡献。

浙江省心源性卒中“小而强”临床创新团队专家坐诊时间

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