张锡纯认为，这是辨证小青龙汤中极其重要的一点！小青龙汤在临床上的运用，张锡纯在《衷中参西录》中有非常深入、也非常实用的发挥。在第五卷中，张锡纯专门结合《伤寒论》原文，系统梳理了小青龙汤治疗外感痰喘的用法、变化以及实际疗效。他认为，很多外感之后反复咳嗽、喘促、痰多而清、胸闷不畅的病症，单纯从“肺热”“支气管炎”去理解，很容易用错方向，而根本问题往往在于表寒未解、内有水气。张锡纯特别重视《伤寒论》中关于小青龙汤的两条原文。一条讲的是伤寒表证未解，同时心下有水气，出现干呕、发热、咳嗽，或者口渴、腹泻、咽喉堵塞、小便不利、下腹胀满，甚至出现喘的情况；另一条则强调伤寒后心下有水气，咳而微喘，发热但不口渴。这两条在张锡纯看来，几乎概括了外感夹水饮的所有常见变化，而小青龙汤正是针对这一类病机的核心方。在具体病机分析上，张锡纯基本沿用了陈修园的解释，但又结合了大量临床经验进行发挥。他认为，太阳经本来主管寒水之气，这股气应该在体表、皮肤和心胸之间不断运行。一旦外感风寒，这种运行受阻，寒水之气就会停滞下来。时间一长，原本“无形”的寒水，就会转化为“有形”的水气，聚集在心下、胸中，成为疾病的关键因素。水气一旦停住，就不会老实待在一个地方。张锡纯反复强调，水的特点就是容易流动、容易变动，所以症状表现非常多样。水停在胃中，就会出现干呕、恶心；水气夹着寒邪，表证迟迟不解，就会发热；水气上犯肺脏，就会出现咳嗽、痰多、气喘；如果水气影响津液运行，就会出现口渴；渗入肠道，就会腹泻；向上冲逆，会觉得咽喉堵塞；停在下焦，就会小便不利、下腹胀满。张锡纯特别提醒，这些症状在临床上并不需要全部具备。很多时候，只要抓住一两条关键表现，比如外感之后咳嗽反复不愈、痰清稀量多、怕冷明显、发热却不太口渴，就已经高度提示体内有寒水之气在作祟。这种情况下，如果一味清热化痰，往往越治越缠，而小青龙汤恰恰是从根本上解决寒、水、表邪三者纠结的问题。在另一条经文中提到“发热不渴”，张锡纯认为这是辨证中极其重要的一点。表面看有发热，容易误判为热证，但实际上这是寒水内盛，阳气被压制在外，虽然有热象，却不足以蒸腾津液，所以不口渴。这种“假热真寒”的状态，如果误用寒凉之品，水气反而更重，咳喘更难控制，而小青龙汤温散表寒、化饮降逆，正好切中要害。在医案中，张锡纯还特别指出一个用药细节：服用小青龙汤后，如果开始出现口渴，这是一个好现象，说明表寒已经散开，阳气开始恢复。但这并不代表水气已经完全消除，因此仍然需要继续使用小青龙汤，加以调整，把残余的水饮彻底化掉，病情才能真正稳定下来。这种对“服后变化”的重视，正是张锡纯临床思维非常细腻的体现。整体来看，张锡纯对小青龙汤的理解，并不是停留在背方条文，而是把《伤寒论》的理论、陈修园的注解，以及自身大量医案经验融为一体。他反复强调，凡是外感之后出现痰多清稀、咳喘反复、发热而不渴、怕冷明显的情况，都要警惕寒水内停的问题。小青龙汤用得对，往往能在看似复杂、久治不愈的痰喘病中，取得非常理想的效果。这也是《衷中参西录》中，这一部分内容至今仍然极具临床价值的原因。 淄博·广成中医
